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Votre demande concerne : *

Une assurance maladie prénatale
Une assurance épargne
Une assurance maladie prénatale et une assurance épargne
Une autre assurance
Autre (ex : question générale, etc)

Votre demande concerne quel type d'assurance ? *

Avez-vous déjà conclu (signé) une assurance prénatale pour votre futur bébé ? *

Non, pas encore
Oui, j'ai déjà conclu (signé) une assurance prénatale pour mon futur bébé directement auprès d'une compagnie d'assurance

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Dès que possible
Entre 09:00 et 12:00
Entre 12:00 et 13:00
Entre 13:00 et 17:00
Dès 17:00
Autre

Si autre, à quelle heure de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *

Quel(s) jour(s) de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *

Pas de préférence
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Autre

Si autre, quel jour de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *

Date prévue pour l'accouchement (jour/mois/année) : *

Titre : *

Madame
Monsieur

Nom : *

Prénom : *

Date de naissance (jour/mois/année) *

Rue et No : *

Code postal (NPA) *

Ville *

Numéro de téléphone mobile (ex : 07X XXX XX XX) *

Adresse e-mail : *

Remarque (facultatif) :

Votre demande : *

Date prévue pour l'accouchement (jour/mois/année) : *

Combien d'enfant(s) attendez-vous ? *

Nom(s) de famille de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) : *

Le nom pourra être modifié à la naissance de l'enfant (ou des enfants)

Connaissez-vous déjà le sexe de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Connaissez-vous déjà le prénom de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Prénom(s) de votre futur enfant : *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 1 : Prénom(s) de votre futur enfant *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 1 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Enfant 2 : Prénom(s) de votre futur enfant *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 2 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Enfant 3 : Prénom(s) de votre futur enfant *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 3 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Nationalité votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Suisse
Autre

Quelle est la nationalité de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) : *

Quel sera le type de permis de séjour de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Permis B
Permis C
Autre

Quel sera le type de permis de séjour de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Qui sera le preneur d'assurance ( = le parent a qui sera adressé les factures, décomptes de prime prestations de votre futur enfant) ? *

Papa
Maman

Nom de papa *

Prénom de papa *

Date de naissance de papa (jour/mois/année) : *

Nom de maman *

Prénom de maman *

Date de naissance de maman (jour/mois/année) : *

Avez-vous un conjoint ? *

Nom du conjoint *

Prénom du conjoint *

Date de naissance du conjoint (jour/mois/année) : *

Nom du conjoint *

Prénom du conjoint *

Date de naissance du conjoint (jour/mois/année) : *

Quelle est la compagnie d'assurance de base (LAMal) actuelle de papa (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Assura
Concordia
CSS
Helsana
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Mutuel, Easysana, etc)
Sanitas (ou Compact)
Swica
Visana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)
Aucune assurance de base
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance de base de papa ? *

Papa a-t-il des assurances complémentaires (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Papa a-t-il des poursuites en cours avec une compagnie d'assurance maladie ? *

Avec quelle(s) compagnie(s) d'assurance les poursuites de papa sont-elles en cours (choix multiple si plusieurs compagnies) ? *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Mutuel, Easysana, etc)
Helsana
Sanitas (ou Compact)
Swica
Visana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)
Autre

Si autre, avec quelle compagnie d'assurance papa a-t-il des poursuites en cours ? *

Compagnie(s) d'assurance des complémentaires (LCA) actuelle de papa (choix multiple si plusieurs compagnies) : *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance pour les complémentaires de papa ? *

Papa a-t-il une couverture d'assurance complémentaire d'hospitalisation en demi-privée / privée (accès aux cliniques) ? *

Oui, en privé
Oui, en demi-privé
Non
Je ne sais pas

Pouvez-vous joindre le scan ou la photo de la police d'assurance de papa ? (Afin que nous puissions calculer les rabais famille pour votre futur enfant) *

Oui, maintenant (recommandé)
Non, pas maintenant

Photo ou scan 1 (Police d'assurance de papa) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (Police d'assurance de papa)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (Police d'assurance de papa)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (Police d'assurance de papa)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Quelle est la compagnie d'assurance de base (LAMal) actuelle de maman (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Assura
Concordia
CSS
Helsana
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Easysana, etc)
Sanitas (ou Compact)
Swica
Visana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)
Aucune assurance de base
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance de base de maman ? *

Maman a-t-elle des assurances complémentaires (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Maman a-t-elle des poursuites en cours avec une compagnie d'assurance maladie ? *

Avec quelle(s) compagnie(s) d'assurance les poursuites de maman sont-elles en cours (choix multiple si plusieurs compagnies) ? *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Easysana, etc)
Helsana
Sanitas (ou Compact)
Swica
Visana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)
Autre

Si autre, avec quelle compagnie d'assurance maman a-t-elle des poursuites en cours ? *

Compagnie(s) d'assurance des complémentaire (LCA) actuelle de maman (choix multiple si plusieurs compagnies) : *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance pour les complémentaires de maman ? *

Pouvez-vous joindre le scan ou la photo de la police d'assurance de maman ? (Afin que nous puissions calculer les rabais famille pour votre futur enfant) *

Oui, maintenant (recommandé)
Non, pas maintenant

Photo ou scan 1 (Police d'assurance de maman) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (Police d'assurance de maman)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (Police d'assurance de maman)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (Police d'assurance de maman)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Maman a-t-elle une couverture d'assurance complémentaire d'hospitalisation en demi-privée / privée (accès aux cliniques) ? *

Oui, en privé
Oui, en demi-privé
Non
Je ne sais pas

Où est prévu l'accouchement ? *

Hôpital public (ex : CHUV, HUG, Morges, Fribourg, Daler, Riviera-Chablais, Sion, Pourtalès, etc)
Clinique privée (ex : La Tour, Grangettes, Cécile, La Source, etc)
Maison de naissance
A mon domicile
Autre

Si autre, où est prévu l'accouchement ? *

Actuellement, combien avez-vous d'enfants (sans compter le futur enfant) *

aucun, c'est mon premier !
1
2
3
4

Vos enfants sont-ils tous assurés dans les mêmes compagnies d'assurances ? *

Dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour l'assurance de base (LAMal) ? *

Assura
Concordia
CSS
Helsana
Supra (Groupe Mutuel)
Avenir (Groupe Mutuel)
Philos (Groupe Mutuel)
Easysana (Groupe Mutuel)
Mutuel (Groupe Mutuel)
Sanitas
Compact (Sanitas)
Swica
Visana
Sana24 (Visana)
Vivacare (Visana)
Galenos (Visana)
Autre

Si autre, dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour l'assurance de base (LAMal) ? *

Dans quelles compagnies d'assurance sont assurés vos autres enfants actuels pour l'assurance de base (LAMal) ? *

Exemple : Enfant 1 : Helsana / Enfant 2 : Groupe Mutuel

Dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour les assurances complémentaires (LCA) ? -> choix multiple si plusieurs compagnies *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Aucune
Autre

Si autre, dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour les assurances complémentaires (LCA) ? *

Dans quelles compagnies d'assurance sont assurés vos enfants actuels pour les assurances complémentaires (LCA) ? *

Exemple : Enfant 1 : Helsana / Enfant 2 : Groupe Mutuel

Souhaitez-vous assurer votre futur enfant de manière identique à votre enfant actuel (ou à l'un de vos enfants actuels) ? *

Nom de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer l'offre prénatale de manière identique) ? *

Nom(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *

Prénom(s) de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer l'offre prénatale de manière identique) ? *

Prénom(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *

Date de naissance de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer l'offre prénatale de manière identique) ? *

Date(s) de naissance(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *

Avez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de la police d'assurance (LAMal et Complémentaires) de votre enfant actuel (ou de l'un de vos enfants actuels) pour que nous puissions vous préparer l'offre prénatale de manière identique ? *

Oui, maintenant (recommandé)
Non, pas maintenant

Photo ou scan 1 (police d'assurance de votre enfant) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 5 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 6 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Avez-vous déjà reçu une offre d'assurance prénatale par une ou plusieurs compagnie(s) d'assurance ? *

Si oui, de quelle(s) compagnie avez-vous reçu des offres (choix multiples si vous avez reçu plusieurs offres) ? *

Assura
CSS
Groupe Mutuel (Avenir, Easysana, Mutuel, Philos, Supra)
Helsana
Sanitas (ou Compact)
Swica
Visana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)
Autre

Si autre, de quelle compagnie d'assurance avez-vous reçu une offre ? *

Que souhaitez-vous faire ? *

Recevoir la même offre de notre part et souscrire à cette offre par notre intermédiaire pour bénéficier du bon cadeau
Recevoir un comparatif et/ou des autres offres et bénéficier du bon cadeau en cas de souscription à une offre par notre intermédiaire

Avez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de l'offre reçu que vous souhaitez conclure ? *

Oui, maintenant (recommandé)
Non, pas maintenant

Avez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de(s) l'offre(s) reçu(s) ? *

Oui, maintenant (recommandé)
Non, pas maintenant

Photo ou scan 1 (offre reçue) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 5 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 6 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Avez-vous des préférences pour certaines compagnies d’assurances pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) ? *

Si oui, pour quelles compagnies d'assurance avez-vous des préférences (afin de faciliter la lisibilité du comparatif, nous préconisons un choix de maximum 3 compagnies d'assurances) ? *

Assura
CSS
Groupe Mutuel
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Autre

Quelle autre compagnie d'assurance ? *

Nous pouvons vous préparer un comparatif et/ou des offres pour les caisses maladies suivantes : Assura, CSS, Groupe Mutuel (y compris : Avenir, Easysana, Mutuel, Philos, Supra), Helsana, Sanitas (y compris : Compact), Swica et Visana (y compris : Sana24, Galenos, Vivacare).

Y a-t-il des compagnies d'assurances que vous ne voulez absolument pas pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) ? *

Si oui, quelles compagnies d'assurance vous ne voulez absolument pas ? *

Assura
CSS
Groupe Mutuel
Supra
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Autre

Quelle autre compagnie d'assurance vous ne voulez absolument pas ? *

Une fois que vous aurez fait votre choix pour l’assurance prénatale, nous pourrons alors vous faire parvenir l’offre souhaitée pour signature. Souhaitez-vous recevoir l’offre pour signature par e-mail ou par courrier postal ? *

Par e-mail (attention : vous devez disposer d'une imprimante et d'un scanner pour pouvoir nous retourner l'offre signée scannée par e-mail ou alors d'un programme PDF qui vous permet d'annoter et signer l'offre sans l'imprimer)
Par courrier postal

Comment avez-vous obtenu notre contact ? *

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Google (ou autre moteur de recherche)
Facebook ou Instagram
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Dans un salon / foire
Autre

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Si autre, comment avez-vous obtenu notre contact ? *

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Contact

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Adresse

Proxima Concept Sàrl

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Chemin du Gaudard 25

1868 Collombey

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