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Non, pas encore
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Entre 12:00 et 13:00
Entre 13:00 et 17:00
Dès 17:00
Autre

Si autre, à quelle heure de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *

Quel(s) jour(s) de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *

Pas de préférence
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Autre

Si autre, quel jour de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *

Date prévue pour l'accouchement ( jour / mois / année ) *

Civilité *

Madame
Monsieur

Nom *

Prénom *

Date de naissance ( jour / mois / année ) *

Adresse *

NPA / Lieu *

Numéro de téléphone (mobile) *

Adresse e-mail *

Remarque (facultatif)

Date prévue pour l'accouchement (Jour/mois/année) *

Combien d'enfant(s) attendez-vous ? *

Nom(s) de famille de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) : *

Le nom pourra être modifié à la naissance de l'enfant (ou des enfants)

Connaissez-vous déjà le sexe de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Connaissez-vous déjà le prénom de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Prénom(s) de votre futur enfant : *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 1 : Prénom(s) de votre futur enfant *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 1 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Enfant 2 : Prénom(s) de votre futur enfant *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 2 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Enfant 3 : Prénom(s) de votre futur enfant *

Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfant

Enfant 3 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *

masculin
féminin

Nationalité votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Suisse
Autre

Quelle est la nationalité de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) : *

Quel sera le type de permis de séjour de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Permis B
Permis C
Autre

Quel sera le type de permis de séjour de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *

Qui sera le preneur d'assurance ( = le parent a qui sera adressé les factures, décomptes de prime prestations de votre futur enfant) ? *

Papa
Maman

Prénom et Nom de papa : *

Prénom

Nom

Prénom et Nom de maman : *

Prénom

Nom

Date de naissance (jour/mois/année) de papa : *

Date de naissance (jour/mois/année) de maman : *

Avez-vous un conjoint ? *

Prénom et Nom du conjoint *

Prénom

Nom

Date de naissance (jour/mois/année) du conjoint : *

Quelle est la compagnie d'assurance de base (LAMal) actuelle de papa (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Assura
Concordia
CSS
Arcosana (Groupe CSS)
Helsana
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Mutuel, Easysana, etc)
Sanitas
Swica
Visana
Sana24 (Groupe Visana)
Vivacare (Groupe Visana)
Aucune assurance de base
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance de base de papa ? *

Papa a-t-il des assurances complémentaires (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Papa a-t-il des poursuites en cours avec une compagnie d'assurance maladie ? *

Avec quelle(s) compagnie(s) d'assurance les poursuites de papa sont-elles en cours (choix multiple si plusieurs compagnies) ? *

Assura
Concordia
CSS
Arcosana (Groupe CSS)
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Mutuel, Easysana, etc)
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Sana24 (Groupe Visana)
Vivacare (Groupe Visana)
Autre

Si autre, avec quelle compagnie d'assurance papa a-t-il des poursuites en cours ? *

Compagnie(s) d'assurance des complémentaires (LCA) actuelle de papa (choix multiple si plusieurs compagnies) : *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Helsana
Sanitas
Swica
Visana ou Sana24 ou Vivacare
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance pour les complémentaires de papa ? *

Papa a-t-il une couverture d'assurance complémentaire d'hospitalisation en demi-privée / privée (accès aux cliniques) ? *

Oui, en privé
Oui, en demi-privé
Non
Je ne sais pas

Pouvez-vous joindre le scan ou la photo de la police d'assurance de papa ? (Afin que nous puissions calculer les rabais famille pour votre futur enfant) *

Oui, maintenant (recommandé)
Oui, mais je n'ai pas la possibilité de joindre la photo ou le scan de la police d'assurance maintenant
Non

Photo ou scan 1 (Police d'assurance de papa) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (Police d'assurance de papa)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (Police d'assurance de papa)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (Police d'assurance de papa)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Quelle est la compagnie d'assurance de base (LAMal) actuelle de maman (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Assura
Concordia
CSS
Arcosana (Groupe CSS)
Helsana
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Easysana, etc)
Sanitas
Swica
Visana
Sana24 (Groupe Visana)
Vivacare (Groupe Visana)
Aucune assurance de base
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance de base de maman ? *

Maman a-t-elle des assurances complémentaires (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *

Maman a-t-elle des poursuites en cours avec une compagnie d'assurance maladie ? *

Avec quelle(s) compagnie(s) d'assurance les poursuites de maman sont-elles en cours (choix multiple si plusieurs compagnies) ? *

Assura
Concordia
CSS
Arcosana (Groupe CSS)
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Easysana, etc)
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Sana24 (Groupe Visana)
Vivacare (Groupe Visana)
Autre

Si autre, avec quelle compagnie d'assurance maman a-t-elle des poursuites en cours ? *

Compagnie(s) d'assurance des complémentaire (LCA) actuelle de maman (choix multiple si plusieurs compagnies) : *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Helsana ou Progrès
Sanitas
Swica
Visana ou Sana24 ou Vivacare
Autre

Si autre, quelle est compagnie d'assurance pour les complémentaires de maman ? *

Pouvez-vous joindre le scan ou la photo de la police d'assurance de maman ? (Afin que nous puissions calculer les rabais famille pour votre futur enfant) *

Oui, maintenant (recommandé)
Oui, mais je n'ai pas la possibilité de joindre la photo ou le scan de la police d'assurance maintenant
Non

Photo ou scan 1 (Police d'assurance de maman) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (Police d'assurance de maman)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (Police d'assurance de maman)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (Police d'assurance de maman)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Maman a-t-elle une couverture d'assurance complémentaire d'hospitalisation en demi-privée / privée (accès aux cliniques) ? *

Oui, en privé
Oui, en demi-privé
Non
Je ne sais pas

Où est prévu l'accouchement ? *

Hôpital public (ex : CHUV, HUG, Morges, Fribourg, Daler, Riviera-Chablais, Sion, Pourtalès, etc)
Clinique privée (ex : La Tour, Grangettes, Cécile, La Source, etc)
Maison de naissance
A mon domicile
Autre

Si autre, où est prévu l'accouchement ? *

Actuellement, combien avez-vous d'enfants (sans compter le futur enfant) *

aucun, c'est mon premier !
1
2
3
4

Vos enfants sont-ils tous assurés dans les mêmes compagnies d'assurances ? *

Dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour l'assurance de base (LAMal) ? *

Assura
Concordia
CSS
Arcosana (Groupe CSS)
Helsana
Supra (Groupe Mutuel)
Avenir (Groupe Mutuel)
Philos (Groupe Mutuel)
Easysana (Groupe Mutuel)
Mutuel (Groupe Mutuel)
Sanitas
Swica
Visana
Sana24 (Groupe Visana)
Vivacare (Groupe Visana)
Autre

Si autre, dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour l'assurance de base (LAMal) ? *

Dans quelles compagnies d'assurance sont assurés vos autres enfants actuels pour l'assurance de base (LAMal) ? *

Exemple : Enfant 1 : Helsana / Enfant 2 : Groupe Mutuel

Dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour les assurances complémentaires (LCA) ? -> choix multiple si plusieurs compagnies *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Helsana
Sanitas
Swica
Visana ou Sana24 ou Vivacare
Aucune
Autre

Si autre, dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour les assurances complémentaires (LCA) ? *

Dans quelles compagnies d'assurance sont assurés vos enfants actuels pour les assurances complémentaires (LCA) ? *

Exemple : Enfant 1 : Helsana / Enfant 2 : Groupe Mutuel

Souhaitez-vous assurer votre futur enfant de manière identique à votre enfant actuel (ou à l'un de vos enfants actuels) ? *

Nom de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer la proposition prénatale de manière identique) ? *

Nom(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *

Prénom(s) de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer la proposition prénatale de manière identique) ? *

Prénom(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *

Date de naissance de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer la proposition prénatale de manière identique) ? *

Date(s) de naissance(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *

Avez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de la police d'assurance (LAMal et Complémentaires) de votre enfant actuel (ou de l'un de vos enfants actuels) pour que nous puissions vous préparer l'offre prénatale de manière identique ? *

Oui, maintenant (recommandé)
Oui, mais je n'ai pas la possibilité de joindre la photo ou le scan de la police d'assurance maintenant
Non, mais je peux vous communiquer maintenant les produits d'assurance souhaités

Photo ou scan 1 (police d'assurance de votre enfant) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 5 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 6 (police d'assurance de votre enfant)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Avez-vous déjà reçu une offre d'assurance prénatale par une ou plusieurs compagnie(s) d'assurance ? *

Si oui, de quelle(s) compagnie avez-vous reçu des offres (choix multiples si vous avez reçu plusieurs offres) ? *

Assura
Concordia
CSS / Arcosana
Groupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Mutuel, Easysana)
Helsana
Sanitas
Swica
Visana / Sana24 / Vivacare
Autre

Si autre, de quelle compagnie d'assurance avez-vous reçu une offre ? *

Que souhaitez-vous faire ? *

Recevoir la même offre de notre part et la conclure par notre intermédiaire pour bénéficier du bon cadeau
Recevoir d'autres offres d'autres compagnies de notre part et profitez du bon cadeau en cas de conclusion de l'une d'entre-elles

Avez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de l'offre reçu que vous souhaitez conclure ? *

Oui, maintenant (recommandé)
Oui, mais je n'ai pas la possibilité de joindre la photo ou le scan de l'offre maintenant
Non, mais je peux vous communiquer maintenant les produits d'assurance souhaités

Avez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de(s) l'offre(s) reçu(s) ? *

Oui, maintenant (recommandé)
Oui, mais je n'ai pas la possibilité de joindre la photo ou le scan de l'offre maintenant
Non

Photo ou scan 1 (offre reçue) *

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 2 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 3 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 4 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 5 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Photo ou scan 6 (offre reçue)

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.

Merci de spécifier quelle est la compagnie d'assurance souhaitée pour l'assurance de base (LAMal) du futur enfant (ou des futurs enfants) ? *

Concordia
CSS
Arcosana (Groupe CSS)
Supra (Groupe Mutuel)
Easysana (Groupe Mutuel)
Philos (Groupe Mutuel)
Avenir (Groupe Mutuel)
Mutuel (Groupe Mutuel)
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Sana24 (Groupe Visana)
Vivacare (Groupe Visana)

Concordia : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Aos (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
Mydoc (Vous devez choisir un pédiatre (n’importe lequel) et vous devez toujours passer par le même pédiatre (sauf en cas d’urgence ou pour les soins ophtalmiques). De plus, pour consulter un spécialiste, vous devez avoir un bon de délégation de votre pédiatre)
HMO
Autre

CSS / Arcosana : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Aos (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
Profit (Vous devez choisir un pédiatre (n’importe lequel) et vous devez toujours passer par le même pédiatre (sauf en cas d’urgence ou pour les soins ophtalmiques). De plus, pour consulter un spécialiste, vous devez avoir un bon de délégation de votre pédiatre)
Cabinet de santé - Réseau Delta
Callmed
Autre

Helsana : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Basis (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
Benefit Plus (Vous devez choisir un pédiatre (n’importe lequel) et vous devez toujours passer par le même pédiatre (sauf en cas d’urgence ou pour les soins ophtalmiques). De plus, pour consulter un spécialiste, vous devez avoir un bon de délégation de votre pédiatre)
BeneFit Plus Télémédecine
Premed24
Autre

Groupe Mutuel (Avenir, Mutuel, Easysana, Philos) : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Standard (AH) (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
PrimaCare (RF) (Vous devez choisir un pédiatre (n’importe lequel) et vous devez toujours passer par le même pédiatre (sauf en cas d’urgence ou pour les soins ophtalmiques). De plus, pour consulter un spécialiste, vous devez avoir un bon de délégation de votre pédiatre)
SanaTel ( RT)
Optimed / Réseau de santé / réseau de soins (RS)
PrimaTel (RL)
Autre

Groupe Mutuel (Supra) : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Supracare (Vous devez choisir un pédiatre (n’importe lequel) et vous devez toujours passer par le même pédiatre (sauf en cas d’urgence ou pour les soins ophtalmiques). De plus, pour consulter un spécialiste, vous devez avoir un bon de délégation de votre pédiatre)
Autre

Sanitas : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Compact one
Basic (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
Caremed (Vous devez choisir un pédiatre (n’importe lequel) et vous devez toujours passer par le même pédiatre (sauf en cas d’urgence ou pour les soins ophtalmiques). De plus, pour consulter un spécialiste, vous devez avoir un bon de délégation de votre pédiatre)
Callmed
Netmed
Autre

Swica / Provita : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Standard (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
Sana Provita (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
Favorit Medica
Favorit Telmed
Favorit Santé
Favorit Casa
Autre

Visana / Sana24 / Vivacare : Modèle d’assurance de base souhaité pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) : *

Assurance traditionnelle (Vous consultez le pédiatre de votre choix et n’avez pas besoin de bon de délégation pour consulter un spécialiste)
Med Direct (Vous devez choisir un pédiatre (n’importe lequel) et vous devez toujours passer par le même pédiatre (sauf en cas d’urgence ou pour les soins ophtalmiques). De plus, pour consulter un spécialiste, vous devez avoir un bon de délégation de votre pédiatre)
Manage Care : HAM ou HMO
Tel Doc
Med Call
Autre

Si autre, quel modèle avez-vous choisi ? *

Pouvez-vous déjà nous communiquer les coordonnées du pédiatre que vous consulterez avec bébé ? *

Oui
Non, pas encore choisi

Si vous nous transmettez les coordonnées d'un pédiatre et que vous changez de pédiatre d'ici à la naissance de bébé, vous pourrez bien entendu modifier le choix du pédiatre et nous le communiquer au moment de nous faire l'annonce de naissance de bébé

Nom du pédiatre *

Prénom du pédiatre

Adresse du pédiatre

NPA + Ville du pédiatre *

Merci de spécifier quelle est la compagnie d'assurance souhaitée pour les assurances complémentaire (LCA) du futur enfant (ou des futurs enfants) ? *

Concordia
CSS
Helsana
Groupe Mutuel
Sanitas
Swica
Visana / Sana24 / Vivacare

Concordia : Complémentaires souhaitées pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) -> possibilité de choix multiples : *

Diversa (Etranger, lunettes, orthodontie, transports d'urgence, médicaments, psychologue, etc)
Diversa care (Etranger, lunettes, orthodontie, transports d'urgence, médicaments, psychologue, etc)
Natura (Médecines alternatives)
Hospitalisation commune (Hospitalisation en chambre commune dans toute la Suisse)
Accidenta (Capital décès et invalidité en cas d'accident)
Autre

Si autre, quelle(s) autre(s) complémentaire(s) Concordia ? *

CSS : Complémentaires souhaitées pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) -> possibilité de choix multiples : *

Assurance Ambulatoire myFlex Balance (Etranger, lunettes, orthodontie, transports d'urgence, médicaments, psychologue, etc)
Assurance d'Hospitalisation myFlex Economy Variante 1 (Hospitalisation en chambre commune dans toute la Suisse)
Assurance d'Hospitalisation myFlex Economy Variante 2 (Hospitalisation en chambre commune dans toute la Suisse)
Assurance d'Hospitalisation myFlex Balance Variante 1 (Hospitalisation en chambre commune dans toute la Suisse->possibilité d'aller en chambre demi-privée à moindre frais)
Assurance d'Hospitalisation myFlex Balance Variante 2 (Hospitalisation en chambre demi-privée dans toute la Suisse)
Assurance pour médecine Altenative myFlex Economy (Médecines alternatives 75% max 1000.-/an)
Assurance pour médecine Altenative myFlex Balance (Médecines alternatives 75% max 3000.-/an)
Assurance des frais de guérison en cas d’accident (Hospitalisation en demi-privée ou privée en cas d'accident)
Assurance pour décès ou invalidité par accident (Capital décès et invalidité en cas d'accident)
Assurance pour soins dentaires 50% max CHF 1'000.-/an
Assurance pour soins dentaires 75% max CHF 3'000.-/an
Autre

Si autre, quelle(s) autre(s) complémentaire(s) chez CSS ? *

Montants du capital décès et du capital invalidité pour la complémentaire "Assurance pour décès ou invalidité par accident" ? *

5'000.- (décès) / 100'000.- (invalidité)
10'000.- (décès) / 200'000.- (invalidité)
10'000.- (décès) / 300'000.- (invalidité)
20'000.- (décès) / 200'000.- (invalidité)
20'000.- (décès) / 300'000.- (invalidité)
Autre

Si autre, quels sont les montants du capital décès et du capital invalidité pour la complémentaire "Assurance pour décès ou invalidité par accident" ? *

Helsana : Complémentaires souhaitées pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) -> possibilité de choix multiples : *

Completa (Etranger, lunettes, orthodontie, transports d'urgence, médicaments, médecines alternatives, psychologue, etc)
Hospital Eco (Hospitalisation commune dans toute la Suisse)
Denta Plus bronze (Dentaire : 50% max 1000.-/an)
Prevea accident (Capital décès et invalidité suite à un accident)
Advocare plus (Protection juridique)
Advocare extra (Protection juridique, version améliorée)
Autre

Si autre, quelle(s) autre(s) complémentaire(s) chez Helsana ? *

Montant du capital décès pour la Prevea accident ? *

10'000.-
20'000.-
Autre

Si autre, quel est le montant du capital décès pour la Prevea accident ? *

Montant du capital invalidité pour la Prevea accident ? *

100'000.-
200'000.-
Autre

Si autre, quel est le montant du capital invalidité pour la Prevea accident ? *

Groupe Mutuel : Complémentaires souhaitées pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) -> possibilité de choix multiples : *

Global 4 (GL) (Hospitalisation en chambre commune, lunettes, transports d'urgence, médicaments, médecines alternatives, psychologue, etc)
Global mi-privée (GM) (Hospitalisation en chambre demi-privée, lunettes, transports d'urgence, médicaments, médecines alternatives, psychologue, etc)
Global privée (GM) (Hospitalisation en chambre privée, lunettes, transports d'urgence, médicaments, médecines alternatives, psychologue, etc)
Global Classic module de base (GI) (Hospitalisation en chambre commune, lunettes, transports d'urgence, médicaments, psychologue, etc)
Global Classic options plus (GI) (médecines alternatives)
Mundo (MU) (Etranger)
Soins dentaires niveau 2 (DP) (75% max 3000.-/an)
Soins dentaires niveau 3 (DP) (75% max 15'000.-/an)
Complémentaire d'hospitalisation en mi-privée (HC)
H-Capital (KH) (Capital en cas d'hospitalisation)
Acrobat standard (AB) (Capital décès et invalidité en cas d'accident + hospitalisation en chambre privée dans le monde entier en cas d'accident)
Acrobat light (AB) (Capital décès et invalidité en cas d'accident)
KidsProtect (KP) (Rente de 4000.-/mois en cas de cancer)
Legis Sana (LG) (Protection juridique santé)
Autre

Si autre, quelle(s) autre(s) complémentaire(s) chez Groupe Mutuel ? *

Montant du capital d'hospitalisation dans la complémentaire H-Capital (KH) ? *

300.-
500.-
600.-
900.-
1000.-
1200.-
1500.-
2000.-
2500.-
3000.-
3500.-
Autre

Si autre, quel est le montant du capital d'hospitalisation dans la complémentaire H-Capital (KH) ? *

Sanitas : Complémentaires souhaitées pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) -> possibilité de choix multiples : *

Classic (Lunettes, orthodontie, médicaments, médecines alternatives, psychologue, etc)
Family (Lunettes, orthodontie, médicaments, médecines alternatives, psychologue, etc)
Hospital Standard Liberty (Hospitalisation en chambre commune dans toute la Suisse, étranger, transports d'urgence, etc)
Hospital Extra Liberty (Hospitalisation en chambre demi-privée dans toute la Suisse, étranger, transports d'urgence, etc)
Capital accident décès
Capital accident invalidité
Autre

Si autre, quelle(s) autre(s) complémentaire(s) chez Sanitas ? *

Swica : Complémentaires souhaitées pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) -> possibilité de choix multiples : *

Completa top ( (Lunettes, orthodontie, transport d'urgence, médicaments, médecines alternatives, psychologue, etc)
Completa Praeventa
Supplementa (plus de prestations pour les lunettes, moyens auxiliaires, transport d'urgence)
Hospita commune (Hospitalisation en chambre commune dans toute la Suisse)
Infortuna frais de guérison (Hospitalisation en chambre privée dans le monde entier)
Capital décès infortuna (accident)
Capital invalidité infortuna (accident)
Autre

Si autre, quelle(s) autre(s) complémentaire(s) chez Swica ? *

Visana : Complémentaires souhaitées pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) -> possibilité de choix multiples : *

Traitements ambulatoires II (Etranger, orthodontie, transports d'urgence, médicaments, psychologue, etc)
Médecines complémentaires I (Médecines alternatives)
Médecines complémentaires II (Médecines alternatives)
Hôpital commune (Hospitalisation en chambre commune dans toute la Suisse)
Hôpital mi-privée CH (Hospitalisation en chambre demi-privée dans toute la Suisse)
Visana protection juridique santé
Capital-invalidité en cas d'accident
CDI : décès-invalidité maladie
Autre

Si autre, quelle(s) autre(s) complémentaire(s) chez Visana ? *

Avez-vous des préférences pour certaines compagnies d’assurances pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) ? *

Si oui, pour quelles compagnies d'assurance avez-vous des préférences (maximum 3) ? *

Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Supra
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Autre

Quelle autre compagnie d'assurance ? *

Y a-t-il des compagnies d'assurances que vous ne voulez absolument pas pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) ? *

Si oui, quelles compagnies d'assurance vous ne voulez absolument pas ? *

Assura
Concordia
CSS
Groupe Mutuel
Supra
Helsana
Sanitas
Swica
Visana
Autre

Quelle autre compagnie d'assurance vous ne voulez absolument pas ? *

Une fois que vous aurez choisi quelle assurance prénatale vous souhaitez conclure, souhaitez-vous recevoir la proposition prénatale pour signature (le contrat) par e-mail ou par courrier postal ? *

Par e-mail (attention : vous devez disposer d'une imprimante et d'un scanner pour pouvoir nous retourner le contrat signé scanné par e-mail ou alors d'un programme PDF qui vous permet d'annoter et signer le contrat sans l'imprimer)
Par courrier postal

Comment avez-vous obtenu notre contact ? *

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Recommandation d'un(e) ami(e)
Dans un salon / foire
Autre

Où avez-vous vu notre publicité ? *

Quel est le nom et prénom de votre ami(e) qui nous a recommandé ? *

Si autre, comment avez-vous obtenu notre contact ? *

Remarques (facultatif)