Formulaire de contact Compléter ci-dessous notre formulaire de contact et recevez votre comparatif et/ou vos offres par e-mail ! SIMPLE. RAPIDE. GRATUIT. SANS ENGAGEMENT. Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Votre demande concerne : *Une assurance maladie prénataleUne assurance épargneUne assurance maladie prénatale et une assurance épargneUne autre assuranceAutre (ex : question générale, etc)Votre demande concerne quel type d'assurance ? *Avez-vous déjà conclu (signé) une assurance prénatale pour votre futur bébé ? *Non, pas encoreOui, j'ai déjà conclu (signé) une assurance prénatale pour mon futur bébé directement auprès d'une compagnie d'assuranceMalheureusement, notre "offre prénatale" est valable uniquement si vous souscrivez une assurance prénatale par notre intermédiaire. Comme vous avez déjà conclu (signé) une assurance prénatale en direct avec la compagnie d'assurance, vous ne pouvez plus bénéficier de notre offre.Malheureusement, notre "offre prénatale" est valable uniquement si vous souscrivez une assurance prénatale par notre intermédiaire. Comme vous avez déjà conclu (signé) une assurance prénatale en direct avec la compagnie d'assurance, vous ne pouvez plus bénéficier de notre offre. Souhaitez-vous être contacté(e) pour l'assurance épargne ? *OuiNonSouhaitez-vous : *Compléter notre formulaire complet en ligne afin de recevoir un comparatif et/ou des offres prénatales par e-mail (gratuit et sans engagement)Etre contacté(e) par téléphone pour en savoir plus sur nos services (gratuit et sans engagement)A quelle heure de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *Dès que possibleEntre 09:00 et 12:00Entre 12:00 et 13:00Entre 13:00 et 17:00Dès 17:00AutreSi autre, à quelle heure de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *Quel(s) jour(s) de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *Pas de préférenceLundiMardiMercrediJeudiVendrediAutreSi autre, quel jour de préférence souhaitez-vous être contacté(e) ? *Date prévue pour l'accouchement (jour/mois/année) : *Titre : *MadameMonsieurNom : *Nom : *Prénom : *Prénom : *Date de naissance (jour/mois/année) *Date de naissance (jour/mois/année) *Rue et No : *Rue et No : *Code postal (NPA) *Code postal (NPA) *Ville *Ville *Numéro de téléphone mobile (ex : 07X XXX XX XX) *Numéro de téléphone mobile (ex : 07X XXX XX XX) *Adresse e-mail : *Adresse e-mail : *Remarque (facultatif) :Votre demande : *Date prévue pour l'accouchement (jour/mois/année) : *Combien d'enfant(s) attendez-vous ? *123Nom(s) de famille de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) : *Le nom pourra être modifié à la naissance de l'enfant (ou des enfants)Connaissez-vous déjà le sexe de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *OuiNonQuel est le sexe de votre futur enfant ? *masculinfémininConnaissez-vous déjà le prénom de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *OuiNonPrénom(s) de votre futur enfant : *Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfantEnfant 1 : Prénom(s) de votre futur enfant *Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfantEnfant 1 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *masculinfémininEnfant 2 : Prénom(s) de votre futur enfant *Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfantEnfant 2 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *masculinfémininEnfant 3 : Prénom(s) de votre futur enfant *Le prénom pourra être modifié à la naissance de l'enfantEnfant 3 : Quel est le sexe de votre futur enfant ? *masculinfémininNationalité votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *SuisseAutreQuelle est la nationalité de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) : *Quel sera le type de permis de séjour de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *Permis BPermis CAutreQuel sera le type de permis de séjour de votre futur enfant (ou de vos futurs enfants) ? *Qui sera le preneur d'assurance ( = le parent a qui sera adressé les factures, décomptes de prime prestations de votre futur enfant) ? *PapaMamanNom de papa *Prénom de papa *Date de naissance de papa (jour/mois/année) : *Nom de maman *Prénom de maman *Date de naissance de maman (jour/mois/année) : *Avez-vous un conjoint ? *OuiNonNom du conjoint *Prénom du conjoint *Date de naissance du conjoint (jour/mois/année) : *Nom du conjoint *Prénom du conjoint *Date de naissance du conjoint (jour/mois/année) : *Quelle est la compagnie d'assurance de base (LAMal) actuelle de papa (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *AssuraConcordiaCSSHelsanaGroupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Mutuel, Easysana, etc)Sanitas (ou Compact)SwicaVisana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)Aucune assurance de baseAutreSi autre, quelle est compagnie d'assurance de base de papa ? *Papa a-t-il des assurances complémentaires (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *OuiNonPapa a-t-il des poursuites en cours avec une compagnie d'assurance maladie ? *OuiNonAvec quelle(s) compagnie(s) d'assurance les poursuites de papa sont-elles en cours (choix multiple si plusieurs compagnies) ? *AssuraConcordiaCSSGroupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Mutuel, Easysana, etc)HelsanaSanitas (ou Compact)SwicaVisana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)AutreSi autre, avec quelle compagnie d'assurance papa a-t-il des poursuites en cours ? *Compagnie(s) d'assurance des complémentaires (LCA) actuelle de papa (choix multiple si plusieurs compagnies) : *AssuraConcordiaCSSGroupe MutuelHelsanaSanitasSwicaVisanaAutreSi autre, quelle est compagnie d'assurance pour les complémentaires de papa ? *Papa a-t-il une couverture d'assurance complémentaire d'hospitalisation en demi-privée / privée (accès aux cliniques) ? *Oui, en privéOui, en demi-privéNonJe ne sais pasPouvez-vous joindre le scan ou la photo de la police d'assurance de papa ? (Afin que nous puissions calculer les rabais famille pour votre futur enfant) *Oui, maintenant (recommandé)Non, pas maintenantPhoto ou scan 1 (Police d'assurance de papa) * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 2 (Police d'assurance de papa) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 3 (Police d'assurance de papa) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 4 (Police d'assurance de papa) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Quelle est la compagnie d'assurance de base (LAMal) actuelle de maman (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *AssuraConcordiaCSSHelsanaGroupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Easysana, etc)Sanitas (ou Compact)SwicaVisana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)Aucune assurance de baseAutreSi autre, quelle est compagnie d'assurance de base de maman ? *Maman a-t-elle des assurances complémentaires (afin de pouvoir calculer les éventuels rabais famille) ? *OuiNonMaman a-t-elle des poursuites en cours avec une compagnie d'assurance maladie ? *OuiNonAvec quelle(s) compagnie(s) d'assurance les poursuites de maman sont-elles en cours (choix multiple si plusieurs compagnies) ? *AssuraConcordiaCSSGroupe Mutuel (Supra, Avenir, Philos, Easysana, etc)HelsanaSanitas (ou Compact)SwicaVisana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)AutreSi autre, avec quelle compagnie d'assurance maman a-t-elle des poursuites en cours ? *Compagnie(s) d'assurance des complémentaire (LCA) actuelle de maman (choix multiple si plusieurs compagnies) : *AssuraConcordiaCSSGroupe MutuelHelsanaSanitasSwicaVisanaAutreSi autre, quelle est compagnie d'assurance pour les complémentaires de maman ? *Pouvez-vous joindre le scan ou la photo de la police d'assurance de maman ? (Afin que nous puissions calculer les rabais famille pour votre futur enfant) *Oui, maintenant (recommandé)Non, pas maintenantPhoto ou scan 1 (Police d'assurance de maman) * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 2 (Police d'assurance de maman) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 3 (Police d'assurance de maman) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 4 (Police d'assurance de maman) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Maman a-t-elle une couverture d'assurance complémentaire d'hospitalisation en demi-privée / privée (accès aux cliniques) ? *Oui, en privéOui, en demi-privéNonJe ne sais pasOù est prévu l'accouchement ? *Hôpital public (ex : CHUV, HUG, Morges, Fribourg, Daler, Riviera-Chablais, Sion, Pourtalès, etc)Clinique privée (ex : La Tour, Grangettes, Cécile, La Source, etc)Maison de naissanceA mon domicileAutreSi autre, où est prévu l'accouchement ? *Actuellement, combien avez-vous d'enfants (sans compter le futur enfant) *aucun, c'est mon premier !1234Vos enfants sont-ils tous assurés dans les mêmes compagnies d'assurances ? *OuiNonDans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour l'assurance de base (LAMal) ? *AssuraConcordiaCSSHelsanaSupra (Groupe Mutuel)Avenir (Groupe Mutuel)Philos (Groupe Mutuel)Easysana (Groupe Mutuel)Mutuel (Groupe Mutuel)SanitasCompact (Sanitas)SwicaVisanaSana24 (Visana)Vivacare (Visana)Galenos (Visana)AutreSi autre, dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour l'assurance de base (LAMal) ? *Dans quelles compagnies d'assurance sont assurés vos autres enfants actuels pour l'assurance de base (LAMal) ? *Exemple : Enfant 1 : Helsana / Enfant 2 : Groupe MutuelDans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour les assurances complémentaires (LCA) ? -> choix multiple si plusieurs compagnies *AssuraConcordiaCSSGroupe MutuelHelsanaSanitasSwicaVisanaAucuneAutreSi autre, dans quelle compagnie d'assurance est assuré votre enfant actuel (ou vos enfants actuels) pour les assurances complémentaires (LCA) ? *Dans quelles compagnies d'assurance sont assurés vos enfants actuels pour les assurances complémentaires (LCA) ? *Exemple : Enfant 1 : Helsana / Enfant 2 : Groupe MutuelSouhaitez-vous assurer votre futur enfant de manière identique à votre enfant actuel (ou à l'un de vos enfants actuels) ? *OuiNonNom de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer l'offre prénatale de manière identique) ? *Nom(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *Prénom(s) de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer l'offre prénatale de manière identique) ? *Prénom(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *Date de naissance de votre enfant actuel / ou de l'un de vos enfants actuels (sur qui nous devons nous référer pour préparer l'offre prénatale de manière identique) ? *Date(s) de naissance(s) de votre(vos) enfant(s) actuel(s) ? *Avez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de la police d'assurance (LAMal et Complémentaires) de votre enfant actuel (ou de l'un de vos enfants actuels) pour que nous puissions vous préparer l'offre prénatale de manière identique ? *Oui, maintenant (recommandé)Non, pas maintenantPhoto ou scan 1 (police d'assurance de votre enfant) * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 2 (police d'assurance de votre enfant) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 3 (police d'assurance de votre enfant) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 4 (police d'assurance de votre enfant) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 5 (police d'assurance de votre enfant) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 6 (police d'assurance de votre enfant) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Avez-vous déjà reçu une offre d'assurance prénatale par une ou plusieurs compagnie(s) d'assurance ? *OuiNonSi oui, de quelle(s) compagnie avez-vous reçu des offres (choix multiples si vous avez reçu plusieurs offres) ? *AssuraCSSGroupe Mutuel (Avenir, Easysana, Mutuel, Philos, Supra)HelsanaSanitas (ou Compact)SwicaVisana (ou Sana24, Galenos, Vivacare)AutreSi autre, de quelle compagnie d'assurance avez-vous reçu une offre ? *Que souhaitez-vous faire ? *Recevoir la même offre de notre part et souscrire à cette offre par notre intermédiaire pour bénéficier du bon cadeauRecevoir un comparatif et/ou des autres offres et bénéficier du bon cadeau en cas de souscription à une offre par notre intermédiaireAvez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de l'offre reçu que vous souhaitez conclure ? *Oui, maintenant (recommandé)Non, pas maintenantAvez-vous la possibilité de nous joindre la photo ou le scan de(s) l'offre(s) reçu(s) ? *Oui, maintenant (recommandé)Non, pas maintenantPhoto ou scan 1 (offre reçue) * Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 2 (offre reçue) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 3 (offre reçue) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 4 (offre reçue) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 5 (offre reçue) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Photo ou scan 6 (offre reçue) Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser. Avez-vous des préférences pour certaines compagnies d’assurances pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) ? *OuiNonSi oui, pour quelles compagnies d'assurance avez-vous des préférences (afin de faciliter la lisibilité du comparatif, nous préconisons un choix de maximum 3 compagnies d'assurances) ? *AssuraCSSGroupe MutuelHelsanaSanitasSwicaVisanaAutreQuelle autre compagnie d'assurance ? *Nous pouvons vous préparer un comparatif et/ou des offres pour les caisses maladies suivantes : Assura, CSS, Groupe Mutuel (y compris : Avenir, Easysana, Mutuel, Philos, Supra), Helsana, Sanitas (y compris : Compact), Swica et Visana (y compris : Sana24, Galenos, Vivacare).Y a-t-il des compagnies d'assurances que vous ne voulez absolument pas pour votre futur enfant (ou vos futurs enfants) ? *OuiNonSi oui, quelles compagnies d'assurance vous ne voulez absolument pas ? *AssuraCSSGroupe MutuelSupraHelsanaSanitasSwicaVisanaAutreQuelle autre compagnie d'assurance vous ne voulez absolument pas ? *Une fois que vous aurez fait votre choix pour l’assurance prénatale, nous pourrons alors vous faire parvenir l’offre souhaitée pour signature. Souhaitez-vous recevoir l’offre pour signature par e-mail ou par courrier postal ? *Par e-mail (attention : vous devez disposer d'une imprimante et d'un scanner pour pouvoir nous retourner l'offre signée scannée par e-mail ou alors d'un programme PDF qui vous permet d'annoter et signer l'offre sans l'imprimer)Par courrier postalComment avez-vous obtenu notre contact ? *PublicitéGoogle (ou autre moteur de recherche)Facebook ou InstagramRecommandation d'un(e) ami(e)Dans un salon / foireAutreOù avez-vous vu notre publicité ? *Quel est le nom et prénom de votre ami(e) qui nous a recommandé ? *Si autre, comment avez-vous obtenu notre contact ? *Remarques (facultatif)Protection des données *Par l’envoi du présent formulaire, vous acceptez le traitement des données saisies ici. Ces données sont exclusivement destinées au traitement de votre demande. Vous trouverez des informations complémentaires sur la protection des données dans notre Déclaration de Protection des Données.Protection des données *Par l’envoi du présent formulaire, vous acceptez le traitement des données saisies ici. Ces données sont exclusivement destinées au traitement de votre demande. Vous trouverez des informations complémentaires sur la protection des données dans notre Déclaration de Protection des Données.Protection des données *Par l’envoi du présent formulaire, vous acceptez le traitement des données saisies ici. Ces données sont exclusivement destinées au traitement de votre demande. Vous trouverez des informations complémentaires sur la protection des données dans notre Déclaration de Protection des Données.Protection des données *Par l’envoi du présent formulaire, vous acceptez le traitement des données saisies ici. Ces données sont exclusivement destinées au traitement de votre demande. 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