Assurance obligatoire des soins

Assurance maladie de base selon la LAMal

Obligation de s’assurer

L’assurance maladie de base suisse est régit selon la loi sur l’assurance maladie (LAMal).

La LAMal est entrée en vigueur le 01.01.1996

L’article 3 de la LAMal stipule que :

«Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.»

Toute la population vivant en Suisse est donc obligatoirement couverte par une assurance de base.

L’assurance maladie suisse est obligatoire de la naissance à la mort ou jusqu’au moment où l’assuré quitte définitivement la Suisse (sauf exceptions, notamment en rapport avec les accords bilatéraux entre la Suisse et l’UE/AELE).

Nouveau-né :

La loi prévoit que les parents doivent assurer leurs enfants avec une assurance de base au plus tard dans les trois mois qui suivent la naissance.

Il est à noter que l’assurance est alors rétroactive à la date de naissance de l’enfant.

C’est pourquoi, il est fortement conseillé de conclure une assurance prénatale, c’est-à-dire une assurance maladie conclue avant la naissance de l’enfant, afin d’éviter toutes déconvenues administratives dans les premiers jours qui suivent la naissance du bébé.

Libre choix de l’assureur

L’article 4 de la LAMal stipule que :

«Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l’art. 11.»

La LAMal garantit donc le libre choix de l’assureur pour la conclusion de lassurance.

Chaque personne tenue de s’assurer peut choisir son assureur parmi ceux qui exercent leur activité au lieu de domicile et qui sont autorisés à pratiquer l’assurance maladie.

Obligation d’assurer sans réserves

L’article 4 de la LAMal stipule en outre que :

«Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d’activité territorial, accepter toute personne tenue de s’assurer.»

Les caisses maladie ne peuvent par conséquent pas refuser des personnes pour cause d’âge ou d’état de santé déficient ni leur opposer des réserves (notamment des exclusions) en raison de maladies pré-existantes.

Prestations couvertes

L’ assurance obligatoire des soins assure les prestations de soins et les frais de guérison.

Les prestations de l’assurance de base incluent :

  • La maladie
  • L’accident
  • Les infirmités congénitales
  • La maternité

La Loi sur la partie générale (LPGA) du droit des assurances sociales définit précisément ce qu’il faut entendre par maladie, accident, infirmité congénitale et maternité.

La maladie

«Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.» (Article 3, LPGA)

L’accident

«Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.» (Article 4, LPGA)

Les infirmités congénitales

«Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.» (Article 3, LPGA)

Infirmités congénitales : coordination avec l’AI

Les frais de traitements médicaux et des prestations de soins aux enfants et adolescents sont couverts dans certains cas par l’assurance invalidité (AI)

La maternité

La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier.

Assurance perte de gain et allocation maternité

Assurance perte de gain

L’assurance de base ne couvre pas la perte de gain en cas de maladie, accident ou maternité.

Allocation de maternité et assurance de base

L’allocation de maternité et l’assurance de base sont deux branches d’assurances différentes.

L’assurance de base couvre les frais de soins occasionnés par la grossesse et l’accouchement.

L’allocation de maternité est une d’indemnité journalière versée après la naissance. Elle remplace la perte de gain due à la naissance.

Catalogue des prestations de l’assurance de base

Le catalogue des prestations (= ce qui est pris en charge et remboursé) est fixé en détail par la loi selon les articles 24 et suivants de la LAMal. Il ne peut être ni réduit ni élargi par les assureurs.

Par conséquent, toutes les prestations prises en charges dans l’assurance de base par les caisses maladie sont strictement identiques.

Les caisses maladie de base, alors toutes équivalentes ?

Le catalogue de prestation ( = ce qui est pris en charge et remboursé) étant identique, il ne constitue pas à lui seul un critère de différenciation parmi les différentes caisses maladie.

Cependant, les primes ainsi que les prestations dites «de service» sont totalement différentes entre chaque caisse maladie de base (modèles alternatifs, service à la clientèle, gestion de la facturation, carte pharmacie, etc) et peuvent donc constituer un critère de choix.

Est-ce que l’assurance de base est suffisante ?

Les prestations de l’assurance de base sont extrêmement limitées.

Elles ne couvrent que les soins de base, notamment :

  • Les médecins
  • L’hospitalisation en chambre commune dans le canton de domicile
  • Les transports d’urgence (limités à 50% max 500.-/an)
  • Les médicaments uniquement sur la liste de base (LS)

Pour pallier aux lacunes de l’assurance de base, il est vivement recommandé de conclure une assurance maladie complémentaire, qui peut notamment couvrir :

  • Les soins dentaires
  • Les médecines alternatives (ostéopathie, l’homéopathie, la kinésiologie, les médecines chinoises, etc)
  • Les médicaments hors-listes
  • Les lunettes
  • L’hospitalisation en chambre commune dans toute la suisse
  • L’hospitalisation en chambre demi-privée ou privée avec l’accès aux cliniques
  • Les moyens auxiliaires
  • Les transports d’urgence en Suisse et à l’étranger
  • Le psychologue
  • Le rapatriement en Suisse lors d’un séjour à l’étranger
  • Les frais médicaux dans les pays où le coût dépasse largement la prise en charge de l’assurance de base suisse

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