En assurance maladie, la franchise, tout comme la quote-part ainsi que la contribution aux frais de séjours hospitalier, font parties intégrantes de la participation aux coûts à la charge des assurés.
Qu’est-ce qu’une franchise en assurance maladie ?
Chaque année, chaque personne ayant recours à des frais médicaux selon l’assurance maladie de base (ex : médecin, hôpital, médicament, etc.) doit s’acquitter d’une franchise, c’est-à-dire d’un montant à titre de participations aux frais de traitement. Une fois que la franchise est épuisée, ou en d’autres termes que le montant de la franchise est atteint, vous bénéficiez des prestations de votre caisse-maladie. Celles-ci sont alors aussitôt soumises à la quote-part, qui elle-même est limitée à 350.- pour un enfant et 700.- pour un adulte.
Quelles sont les franchises d’assurance maladie pour un adulte ?
A partir de 19 ans, l’assurance de base prévoit d’opter pour une franchise annuelle minimale à CHF 300.- (on parle aussi de « franchise ordinaire ») ou alors de choisir une franchise annuelle « à option » qui se monte à CHF 500.-, CHF 1000.-, CHF 1500.-, CHF 2000.- ou CHF 2500.-.
Quelles sont les franchises d’assurance maladie pour un enfant ?
Pour les enfants jusqu’à 18 ans, l’assurance de base prévoit la possibilité de ne pas mettre de franchise (la franchise à CHF 0.- est aussi appelée « franchise ordinaire ») ou alors de choisir une franchise annuelle « à option » qui se monte à 100.-, 200.-, 300.-, 400.-, 500.- ou 600.-.
Après la franchise, la quote-part !
Lorsque la franchise est atteinte, vous devez vous acquitter d’une quote-part, c’est à-dire que vous devez payer le 10% des frais médicaux dépassant le montant de la franchise. En d’autres termes, une fois la franchise épuisée, la caisse maladie vous remboursera le 90% des frais médicaux restants.
Quant aux limitations : La quote-part est limitée à 700.- par année pour les adultes, tandis qu’elle est limitée à 350.- par année pour les enfants.
Contribution aux frais de séjours hospitalier
En cas d’hospitalisation, en plus de la franchise et de la quote-part, une participation de CHF 15.- par jour est également exigée.
Les enfants, les jeunes en formation ainsi que les femmes bénéficiant de prestations en cas de maternité sont exemptés de cette contribution.
Vos questions – Nos réponses :
- Quelle franchise choisir pour mon bébé dans le cadre de l’assurance prénatale ?
Nous avons écrit un article au sujet du choix de la franchise pour un nouveau-né, pour le lire cliquez-ici.
- Est-il juste de dire que plus la franchise est élevée, plus la prime à la charge de l’assuré diminue et inversement ?
Oui, cela est correct.
- La franchise est-elle perçue plusieurs fois par année ?
Non la franchise n’est perçue qu’une seule fois par année civile, soit du 01.01 au 31.12. Chaque année le « compteur » est remis à zéro au 01.01.
- J’ai quatre enfants. Comme la quote-part est limitée à CHF 350.- par enfant et par année, devrai-je m’acquitter, dans le pire des cas, d’une quote-part cumulée pour les quatre enfants à CHF 1400.- ?
Oui, sauf si tous les enfants ont une franchise à CHF 0.-. Dans ce cas, la quote-part est limitée pour l’ensemble des enfants à CHF 1000.- par année.
- Puis-je augmenter ou baisser la franchise en cours d’année ?
Non, un changement de franchise ne peut être effectué que pour le 01.01.
- Quels sont les délais à respecter pour demander à ma caisse-maladie une modification de franchise effective au 01.01 ?
Pour diminuer la franchise, l’échéance est fixée au 30.09, respectivement au 30.11 dès réception de la nouvelle police d’assurance. Pour augmenter la franchise, l’échéance est fixée au 31.12.